血压，是否应该降得更低一些？——我的反思

我的反思……...



曾经，我一直主张积极控制血压，但反对过于激进的降压策略。5年前，SPRINT研究结果公布后，我一度认为这是孤立证据，对其结果持保留态度。该研究显示，对于不合并糖尿病与卒中病史的一般健康状况较好的高血压患者，与＜140 mmHg的收缩压目标值相比，以＜120 mmHg为降压目标可以使心血管事件发生率降低25%，全因死亡率降低27%。对于年龄≥75岁的老年高血压患者，强化降压获益幅度更大，主要终点事件风险降低33%。基于此研究结论，2017年美国高血压指南与2018年加拿大高血压指南分别下调了高血压诊断标准与血压控制目标。对此，我曾经提出了批评意见，认为这一策略过于激进。

然而，随着对高血压病理生理本质及其危害性认识的不断加深，以及新证据的不断涌现，我对强化降压理念有了新认识，并逐渐意识到更为严格控制血压可以给高血压患者、特别是心血管高风险患者带来更大获益。

本届ESC年会期间公布了最新BPLTTC荟萃分析结果，表明只要收缩压高于115mmHg，无论是否合并心血管病，降压治疗均有相似幅度的获益。随访4年之后，收缩压每降低5mmHg，MACE风险降低约10%。卒中、冠心病、心衰与心血管死亡风险分别降低13%、7%、14%与5%。这一结果更加支持更为激进的血压管理策略（如下图）。

刚刚，JAMA杂志发表了一项研究（原文参见：

JAMA Cardiol.2020;5(9):1011-1018. doi:10.1001/jamacardio.2020.1731)，探讨了血压在正常范围内（收缩压90 mmHg~139 mmHg）时收缩压水平与心血管事件风险的关系。结果显示，对于没有其他危险因素的人群，收缩压从90 mmHg开始，随着血压水平的升高心血管事件风险逐渐升高。这一结果提示我们应该重新思考血压的正常值范围（如下图）。数十年前，血压正常值的确定方法与其他生物学参数相同，基于表面健康的人群的整体血压水平来制定出正常血压范围，所以国内外学者曾一度认为只要收缩压＜160 mmHg即属于正常血压。但近三十余年来，随着相关临床研究结果的不断揭晓，人们对这个问题的认识逐渐发生改变，血压控制目标下调至＜130 mmHg或140 mmHg。这一改变在很大程度上减少了高血压相关靶器官损害与致死致残的发生。

在日渐增多的新证据下，或许我们应该更为深入的思考血压正常值、高血压诊断界值与高血压患者血压控制目标的问题。在一定范围内，血压低一些，或许高血压患者乃至健康人的心血管系统就会更安全一些。

高血压看似是很简单的一种疾病，却是一本写不完也读不懂的书。

（河北省人民医院 郭艺芳）

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