心对话丨新指南背景下,房颤卒中抗凝如何做到更优?
在新指南背景下,探讨房颤抗凝管理的新进展,并深刻解读2020年ESC房颤管理指南对临床实践的影响。...
预防房颤相关的脑卒中已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容,抗凝是有效的预防手段。今年欧洲心脏病学会年会(ESC 2020)上公布的2020 ESC心房颤动诊断与管理指南,为房颤患者的管理提供了详细的指导意见。
本期心对话,我们特别邀请到中国医学科学院阜外医院党爱民教授、首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授、首都医科大学附属北京友谊医院黄榕翀教授、中国医学科学院北京协和医院高鹏教授、首都医科大学附属北京朝阳医院尹先东教授,在新指南背景下,探讨房颤抗凝管理的新进展,并深刻解读2020年ESC房颤管理指南对临床实践的影响。
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黄榕翀:冠心病合并房颤患者的抗栓选择
一. 冠心病合并房颤患者的临床特征与挑战1. 冠心病合并房颤的危害
房颤和冠心病互为危险因素。作为最常见的心律失常之一,房颤患者常合并冠心病,而冠心病是最常见的血栓性疾病,房颤是其潜在的危险因素。此外,房颤和冠心病有共同的危险因素,包括高龄、高血压、糖尿病等。
冠心病合并房颤的患者并不少见。国内外的数据显示,冠心病患者合并房颤的比例超过20%。与未合并房颤者相比,无论是稳定性冠心病还是急性冠脉综合征(ACS)患者,合并房颤后死亡风险显著增加。
中国急性心肌梗死注册研究显示,对于急性心梗患者,合并房颤显著增加再发心梗、卒中及死亡风险。2. 冠心病合并房颤,如何平衡抗凝与抗血小板治疗?
冠状动脉内血栓和房颤血栓形成机制不同,前者为动脉血栓,抗血小板治疗可降低不良事件风险;后者为静脉血栓,抗凝疗效优于抗血小板治疗。冠心病合并房颤的患者,如何平衡抗凝与抗血小板治疗?
国内外指南一致推荐,抗凝治疗应贯穿冠心病合并房颤患者治疗的始终。二. 冠心病合并房颤患者,利伐沙班的临床研究证据
1. PCI术后/ACS合并房颤
2012年发表于Circulation杂志的一项研究指出,对于PCI术后合并房颤的患者,与传统双联抗血小板治疗(DAPT)相比,三联抗栓治疗显著降低血栓风险,但出血风险明显增加。2013年发表的WOEST研究是一项中等规模的开放性试验,纳入573例患者,对三联抗栓治疗(VKA+氯吡格雷+阿司匹林)与双联抗栓治疗(VKA+氯吡格雷)的安全性进行了比较。WOEST研究中,69%的患者合并房颤,包括置入人工瓣膜者。
结果发现,与三联抗栓治疗组相比,双联抗栓治疗组出血发生率显著降低,血栓栓塞事件发生率无明显差异。PIONEER AF-PCI研究是第一项探讨VKA和NOAC对PCI后非瓣膜性房颤患者相对出血并发症风险的大样本随机、对照、多中心试验。分析发现,与经典三联抗栓治疗相比,两种剂量的利伐沙班治疗均显著减少出血事件,同时三种治疗方案的疗效相当,无显著差异。利伐沙班是首个拥有行PCI的房颤患者临床随机对照试验数据的NOAC。考虑到安全性和实践应用,与其他两种治疗方案相比,利伐沙班15 mg qd+一种抗血小板药物的治疗方案当前更常用。
2020年发表的一项荟萃分析显示,与三联抗栓治疗相比,房颤合并ACS或PCI患者使用NOAC+P2Y12受体抑制剂治疗,可显著降低出血风险,同时不增加血栓栓塞风险。2018年ESC血运重建指南建议,PCI术后需服用抗凝药物的患者应根据血栓与出血风险,选择双联或三联抗栓治疗方法。需要口服抗凝药物治疗的房颤患者,PCI围术期抗栓管理的流程如下图所示。2. 慢性冠脉综合征(CCS)合并房颤
AFIRE研究评估了CCS合并房颤患者利伐沙班单药抗凝对比利伐沙班+抗血小板药物的疗效和安全性。结果显示,利伐沙班单药治疗在安全性终点方面优于联合治疗,疗效终点方面单药治疗非劣于联合治疗,支持指南对CCS合并房颤患者单一抗凝治疗的推荐意见。
2018年欧洲和北美共识均推荐,房颤行PCI患者术后12个月停用抗血小板治疗,并继续采用卒中预防剂量的口服抗凝药。
2019年ESC CCS指南指出,CHA2DS2-VASc评分≥2分的男性和评分≥3分的女性房颤患者推荐长期口服抗凝治疗。
我国冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见指出,稳定性冠心病合并房颤患者,应根据CHA2DS2-VASc评分决定,如有抗凝指征,推荐卒中预防剂量的口服抗凝药物单药治疗,不主张抗凝药联合抗血小板治疗,除非患者冠状动脉事件风险非常高且出血风险较低。
三. 冠心病合并房颤患者中利伐沙班的探索与机制
利伐沙班显著抑制血小板聚集、黏附和血栓形成,可不依赖凝血酶,直接抑制PAR-1介导的血小板聚集。研究显示,缺乏凝血酶时,利伐沙班仍可显著抑制血小板聚集,且呈剂量相关性。利伐沙班在冠心病合并房颤领域做出充分探索,为疾病管理提供全程抗栓方案。
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高鹏:2020 ESC房颤诊断和管理指南解读
一. 房颤的综合管理指南提出了"ABC"管理路径,A--抗凝/预防卒中:强调根据CHA2DS2-VASc评分识别低风险患者,其余患者应口服抗凝药物,预防卒中;B--更好地控制症状:优化心率控制,并考虑控制节律;C--管理合并症:识别合并症以及心血管疾病危险因素,改善生活方式,如减重、规律锻炼、减少饮酒等。房颤患者的综合管理对于改善预后至关重要。指南强调,综合管理需要一个协调一致的以患者为中心的个体化护理体系,以便由跨学科团队来提供最佳治疗。
二. 房颤的诊断和评估
用于筛查和检测房颤的新型工具和技术,例如(微型)植入装置和可穿戴设备,大大增加了有房颤风险的患者的诊断机会。
房颤常发生在有心血管危险因素/共病的患者中,有时可能是未诊断疾病的标志。因此,所有房颤患者都将受益于全面的心血管评估。
对于所有房颤患者,均应询问病史,进行12导联心电图检查及甲状腺功能、肾功能、电解质、全血细胞分析、经胸心脏超声检查。对于特定房颤患者,应根据患者情况检查动态心电图、经食道心脏超声、冠脉CTA、头颅CT等。
三. 房颤的卒中预防
新指南肯定了CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中风险评估中的地位。CHA2DS2-VASc评分=0分的男性和评分=1分的女性,缺血性卒中或死亡风险较低,无需卒中预防治疗。
高出血风险患者不应停用抗凝药,而应该动态评估患者的出血风险,加强抗凝治疗过程中的监测。
预防血栓栓塞事件的更新
推荐采用正式的风险评分评估出血风险,以帮助识别无法纠正和可以纠正的出血风险因素,以及识别潜在的高出血风险患者,以便安排更早、更频繁的临床检查和随访。
对于使用维生素K拮抗剂且INR达标率低的房颤患者(INR在治疗窗内的时间3分,需要长期抗凝治疗。如果患者的CHA2DS2-VASc评分较低,但出现房颤复发,抗凝也需要继续抗凝治疗。
问题2:如果患者PCI术后发生房颤,是否可以使用10 mg利伐沙班+双抗,代替VKA或者2.5 mg bid利伐沙班+双抗?
党爱民教授:PCI术后房颤患者的抗栓治疗,应综合考虑缺血和出血风险。如果患者出血和缺血风险均为高危,可以进行1个月的三联抗栓治疗,1个月后改为双抗治疗,即抗凝加抗血小板治疗;如果出血风险非高危,可延长三联抗栓至3个月或6个月。
2.5 mg bid利伐沙班+双抗的疗法可能适用于一些极高风险的特殊人群,如高龄患者。
高鹏教授:根据最新指南,这部分患者应尽可能缩短三联时长,出院即可进行双联抗栓治疗,现在似乎更关注出血风险。NOAC相关研究也基本得出一致的结论,倾向于缩短三联甚至双联抗栓的时长。往期回顾
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