同一枚硬币的两面——嗜酸性粒细胞食管炎和胃食管反流病
嗜酸性粒细胞食管炎和胃食管反流病这两种在西方国家的常见病开始悄然加入中国的疾病谱,而两者就像是同一枚硬币的正反面,有共性,又有个性,需要临床医生积极甄别。...
导读
随着中国的飞速发展,我们的疾病谱也发生着巨大的变化。有人曾说,欧美国家的今天就是中国的明天。嗜酸性粒细胞食管炎(Eosinophilic esophagitis,EoE)和胃食管反流病(GERD)这两种在西方国家的常见病开始悄然加入中国的疾病谱,而两者就像是同一枚硬币的正反面,有共性,又有个性,需要临床医生积极甄别。本文拟以EoE为切入点,重点探讨两者的异同。
EoE是一种食管壁全层以嗜酸性粒细胞浸润为特征的慢性炎症疾病,西方国家其发病率为10~15/10万人,且在成年人和儿童中均有逐渐增加的趋势。EoE与GERD的恩恩怨怨持续了将近40年。从最初的个案报道,到逐渐认识EoE可能是GERD的一种表现,到清晰将EoE独立区分于GERD,最终发现PPI反应性EoE是EoE的一种重要亚型。
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1.病因——炎症和免疫是剪不断理还乱的话题
环境因素(特别是食物过敏),Th2炎症反应及遗传因素成为EoE发病的三大基石病因。亚洲地区的研究发现超过50%的EoE患者合并过敏性疾病或过敏史。
针对GERD的病因,目前更新的观点认为,炎症介质和免疫因素同样发挥了重要作用。反流的内容物可刺激内皮细胞释放细胞因子和炎症介质,活化和趋化炎症细胞及免疫细胞,产生连锁反应,进一步释放炎症介质和趋化因子,对食管动力产生影响。
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吞咽困难是成年EoE最常见的症状,对此类患者行内镜检查后发现EoE所占比例达15%,有33%~54%的EoE相关吞咽困难患者发生食物团嵌顿,需要进行内镜下干预治疗。其次常见症状为胸痛,同时可伴有烧心、反流、哮喘等不典型表现。而GERD最常见症状为烧心、反流,其次为胸痛以及食管外症状。
因此,由于两者的临床症状方面存在相同表现,需要进一步进行内镜检查评估其内镜表现。针对胸痛为首诊的病人,需要积极排除心源性胸痛可能。
3.内镜表现——善观察,勤活检
EoE的内镜表现可以为正常、狭窄、固定或一过性食管环、溃疡、糜烂,食管纵行沟壑样改变,食管白色渗出物等,但这些内镜表现并非EoE所特异,如糜烂、狭窄、食管环形成也是GERD的表现。
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4.病理表现——诊断EoE的金标准
2013年美国胃肠病学会(ACG)关于EoE的指南中指出,诊断EoE需要在食管近端和远端共取活检2~4块,且需要每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个,这一标准诊断EoE的敏感度为100%,特异度可达96%。
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5.EoE的诊断和临床分型——严格谨慎诊断EoE
2013年美国胃肠病学会(ACG)关于EoE的诊断标准如下:
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(1)临床症状和病理表现是诊断的基石,缺一不可。针对症状,明确提及食管功能障碍的症状,如吞咽困难,反酸,烧心等。病理是诊断的入门级金标准,即食管活检显示以嗜酸粒细胞为主的炎症,且每高倍视野嗜酸细胞计数≥15个。
(2)血液中嗜酸性粒细胞增多并未纳入诊断标准,故更高度肯定病理活检在诊断中的重要性。
(3)EoE是一种排他性诊断,(这一点非常重要)需要积极除外继发的食管嗜酸细胞增多的病因,具体如下:
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指南明确指出,若食道病理切片发现嗜酸性粒细胞为主的炎症,嗜酸粒细胞计数 ≥15/HP;同时排除了其他继发性原因引起的嗜酸性粒细胞增多原因,且嗜酸性粒细胞增多仅限于食道,此时要进行维持8周的一日两次的20-40mg任意一种PPI制剂治疗,8周后复查胃镜,重新黏膜活检。
可能出现以下几种情况:① PPI治疗无效:即黏膜仍然持续有嗜酸性粒细胞浸润且食管功能障碍症状未缓解,EoE诊断才能算正式成立。② PPI治疗有效:有1/3拟诊断为EoE的患者,存在典型EoE的症状和病理表现且无GERD证据,应用PPI后症状和组织学却出现了明显改善,此类患者称为PPI反应性食管嗜酸细胞浸润(PPI-REE);目前观点认为PPI-REE可能为EoE的一个亚型。另外也发现,一部分PPI-REE患者合并GERD,且具有酸介导相关的嗜酸性粒细胞增多。
(5)强调治疗的反应性,特指对EoE针对性治疗(饮食干预、局部糖皮质激素)有反应则更支持诊断,但并不是诊断所必须的。
6.EoE的治疗——3“D”阶梯疗法
Diet(饮食),Drugs(药物),Dilation(扩张术)成了EoE治疗的3“D”阶梯疗法。
(1)Diet——3种重要的饮食模式
很少有疾病会把饮食作为首要且重要的治疗手段,而EoE是特例,且被指南推荐为理想的起始治疗模式。食物过敏被认为是EoE的重要致病因素,因此指南推荐了三种重要的饮食模式:
① 要素饮食治疗(element diet therapy):指南建议以氨基酸为基础的配方饮食代替整体蛋白饮食。此方法疗效肯定,但口感差、价格贵、难以长期维持。
② 6种食物剔除性饮食(SFED)治疗,剔除麦类、牛奶、大豆、坚果、鸡蛋和海产品。并不依赖于食物过敏测试的结果。
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有研究提示:要素饮食能够诱导90.8%的EoE患者发生组织学缓解(缓解指标:嗜酸性粒细胞
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