ACC2019丨TREAT研究1年结果公布,替格瑞洛安全用于STEMI溶栓患者
抗血小板治疗是溶栓的基础,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者溶栓后若未予充分的抗血小板治疗,将导致血小板...
去年3月,在2018年美国心脏病学会(ACC)年会上,TREAT研究30天的主要终点结果发布。其结果表明,在溶栓治疗的STEMI患者中,替格瑞洛组30天内TIMI大出血风险与氯吡格雷组相当。时隔一年,在2019年ACC年会上,备受期待的TREAT研究1年随访结果正式公布,为替格瑞洛在溶栓治疗患者中的应用提供了更多新证据。
一. TREAT研究设计
患者按照1:1的比例随机分入替格瑞洛组(急性心肌梗死发生后24小时内尽早给予替格瑞洛180 mg口服,之后90 mg bid维持)、氯吡格雷组(急性心肌梗死发生后24小时内尽早给予氯吡格雷300~600 mg口服,之后75 mg qd维持),随访12个月(图1)。
图1. 研究流程图
12月时的主要安全性终点是TIMI大出血,其他安全性终点包括TIMI所有类型出血、PLATO或BARC大出血或小出血。有效性终点是12月时心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点,12个月结果特别定义的其他有效性终点包括血管死亡、心肌梗死、卒中、严重复发缺血、短暂性脑缺血发作、或其他动脉血栓事件的主要不良心血管事件(MACE)。二. TREAT重要结果
1. 安全性
两组TIMI、PLATO和BARC标准评估的大出血、致死性出血、颅内出血的发生率相当,无明显统计学差异。1913例替格瑞洛治疗患者中发生20例TIMI大出血事件,发生率为1.05%;1886例氯吡格雷治疗患者中发生23例TIMI大出血事件,发生率为1.22%,两组的风险比为0.86(95%CI 0.47~1.56,P=0.61);按PLATO标准评估的大出血,替格瑞洛组的发生率为1.57%,氯吡格雷组则为2.12%(HR=0.74,95%CI 0.46~1.18,P=0.21);两组BARC 3~5型出血的发生率分别为1.62%、1.96%(HR=0.82,95%CI 0.51~1.33,P=0.43)(图2)。此外,两组致死性出血(0.3% vs. 0.2%,P=0.55)、颅内出血发生风险仍然相当(0.52% vs. 0.84 %,P=0.76)。
图2. 两组大出血事件比较
2. 有效性
1年随访时,在接受替格瑞洛治疗的1913例患者中,发生了129例有效性终点事件(心血管死亡、心肌梗死或卒中),发生率为6.7%;在接受氯吡格雷治疗的1886例患者中,则发生137例事件,发生率为7.3%,两组的危险比为0.93(95%CI 0.73~1.18),无明显差异(P=0.53)(图3),但有下降趋势。
图3. 两组有效性终点比较
至于本研究特别定义的其他有效性终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中、严重复发缺血、短暂性脑缺血发作、或其他动脉血栓事件),替格瑞洛组发生了153例事件,发生率为8.0%;氯吡格雷组发生了171例事件,发生率达9.1%,相当于替格瑞洛组的事件相对风险降低12%(HR=0.88,95%CI 0.71~1.09,P=0.25),没有达到统计学差异,但有下降趋势(P=0.25)(图4)。
图4. 两组其他有效性终点比较
3. 亚组分析
在所有的亚组分析中比较替格瑞洛与氯吡格雷12个月的疗效,与总体人群一致(图5)。
图5. 亚组分析
4. 与PLATO汇总分析
将TREAT和PLATO研究的数据进行汇总分析,不管是采用固定效应模型还是随机效应模型,在减少心血管死亡、心肌梗死或卒中的主要不良心血管事件方面,替格瑞洛比氯吡格雷的效果更佳(HR=0.86,95%CI 0.86~0.93)。在以上事件的基础上联合严重缺血再发、短暂性脑缺血发作、其他动脉血栓事件,得出同样的结论(HR=0.88,95%CI 0.83~0.94)(图6)。
图6. TREAT和PLATO汇总分析
此外,将TREAT和PLATO-STEMI亚组的数据合并分析,同样支持替格瑞洛优于氯吡格雷的结论,结果详见图7。
图7. TREAT和PLATO-STEMI亚组汇总分析
三. TREAT临床意义
TREAT研究即为此而设计,主要目的是探讨在药物溶栓的STEMI患者中替格瑞洛的30天TIMI大出血是否不劣于氯吡格雷。其30天结果发现,替格瑞洛组的大出血发生率与氯吡格雷组相当。这次最新的1年随访结果表明,对于75岁以下接受溶栓治疗的STEMI患者,与溶栓后给予氯吡格雷相比,溶栓后给予替格瑞洛可以获得与氯吡格雷一致的疗效和安全性。
总之,TREAT研究是迄今评估溶栓治疗的STEMI患者应用替格瑞洛的最大规模随机试验,也是评估溶栓治疗后最长(12个月)DAPT的试验。基于其30天和1年随访结果,这些短期和长期证据为替格瑞洛在STEMI溶栓患者中的安全使用提供了重要支持,有望扩大替格瑞洛的临床应用范围,惠及更多患者。
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编辑 王雪萍┆美编 高红果┆制版 刘明玉
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