（讨论）胸腔引流管拔出技巧（上）

只要水柱停止波动，能够排除引流管堵塞的情况下，胸内残留气体在0~10%都可以拔管...



这个帖子发布于6年零212天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

tysonf1979：

我现在在一个三甲医院进修，这几天因为拔胸腔引流管弄得挺闹心的。这里拔管的方式是吸气后屏住呼吸再拔，凡士林纱布覆盖。
但我拔了三个管子结果都导致气胸了，第一个可能是我不熟，上级说了我一顿，还好进气不多。
第二个引流管页面没什么波动，上级要我调整下管子，但是管子怎么也调整不进去，进一点出一点，我转管子转了半天，等于没进去也没出去，只好缝上了，搞得家属不高兴我也没面子。后来液面也没有波动，我也不清楚到底是堵了还是确实没有东西了（可惜没复查），等我一拔管，患者又呼吸不好，再复查，一个残腔，因为氧和不好，只好又放管子，我头都大了，上级脸色也不好看了。
前几天做了一个肺楔形切除的老年女性患者，很瘦，皮肤松弛，上级再把拔管任务交给我，反复交代要我小心，这个患者引流管内有液柱，但是波动不明显，我说是不是复查再拔管，但是上级说没事，你拔吧，小心点就是了。等我完全按照正规的拔胸腔管方式拔的，结果复查胸片，唉，肺又压缩了70%，我崩溃（这个患者是肺上叶尖段的楔形切除，但是只放了一个引流管，在第四肋间放进去的，整个管子放到了肺尖，侧孔我现在不记得了，但是不少，我现在一直觉得侧孔是不是剪得太多了，有的同事说我拔的速度慢了，我也够快了啊，再快我都怕管子会断在里面，侧孔到底会不会是元凶啊？）。
现在在科里真没面子做人了，唉，我是基层出来的，虽然没干过普胸，可是我实在按正规操作在做啊，我到底哪里出错了，每次拔管都拔出问题，怀疑引流管有问题，我到底怎么调整才好？请大家赐教，谢谢

laolang_377：个人陋见：
1、深吸气后屏住呼吸再拔——这个是没有错的；
2、凡士林纱布覆盖——亦然；我们通常是同时消毒胸管近皮肤处，凡士林纱布覆盖胸管引流处；在深吸气后屏住呼吸拔除胸管同时，用力压紧纱布，贴紧，同时严密粘贴胶布或敷贴；（最好由助手帮助粘贴，此时可能会漏气）；另：宜用大块的凡士林纱布，展平；避免凡士林纱布滑脱，未覆盖住引流管口处或被“吸入”胸腔；
3、准备拔除胸管前常规行胸部X线检查（胸透或摄片），以除外积液或包裹；
4、拔除胸管前常规挤压胸管，以排出可能残留的积液；
5、对于胸壁较薄的患者，亦采用在引流管周围皮肤预置荷包缝线，在压紧凡士林纱布时收紧缝线；
6、对于特殊患者，可能漏气机会比较大的，可考虑放置上、下胸管。
另：胸管拔除后一般要求患者健侧卧位，并减少活动，以免漏气或残留胸液漏出。
未尽之处，敬请各位战友补充。

皖西人：

1. 吸气后屏住呼吸再拔是因为 吸气后屏住呼吸时的胸腔内为正压, 即使进气,速度也不会很快, 再则吸气后的胸廓上抬,肋间增宽,拔管也容易;2. 实在怕进气可先在管周皮肤上缝一荷包, 先打一个结. 拔管时将纱布折成团状压紧洞口, 先将管子进一点出一点试试管壁是否被缝上,否则有断管风险. 当然进出幅度不可过大,以免引起胸腔内的感染;3. 纱团轻轻加压,吸气后屏住呼吸后迅速拔管,之后压紧洞口防止漏气, 另一只手拉紧荷包线, 打结即可;4. 若没有缝荷包, 小洞可直接用油纱布做成团压上, 再盖以纱布, 胶布加压包扎; 大洞用油纱布的一角塞住, 再将该油纱布折成团后加压包扎;5. 患者拔管时要健侧卧位.只是说说拔管!

laolang_377：

根据楼主所说，考虑在拔管后粘贴凡士林纱布时，未压紧、漏气的可能性较大。

tysonf1979：

感谢laolang_377、感谢皖西人对我的帮助。
以后对于比较瘦，比较虚的那种病人，我还是在边上缝个荷包在拔管好了。
我还有两个问题，一个是我们平时怎么去判断（没有胸片的情况下）引流管是堵塞了还是胸腔没东西了？我看两种情况好像都是液面波动不明显似的。
还有就是有些堵了的病人，管子有什么调整的好办法吗？我调一个病人的，进去又进去不了，扯出来点又没东西出来，等于没调，我怀疑是管子前面堵了想把管子拔出来吧，有些引流管放得又深，侧孔好几个，我又怕扯出来搞不进去。不知道大家有什么好经验传授？
尤其是有些引流管，手术台上有些医生放得又长，侧孔还剪好几个，我总怀疑是不是我拔管的过程中，让气从先出来的侧孔进去了，这样的管子我怎么拔也有气啊。唉
真的很谢谢大家

37242116：

引流管是堵塞了还是胸腔没东西了,前者是突然减少，后者是缓慢的。再有就是根据术中情况，例如术中发现胸腔闭锁，不可能第二天就少到100ml吧。
侧孔不宜过多，不易伸进过长，上叶切除下两个就好了。
请问你在哪家医院进修？？

人生冲浪：

拔管后加压包扎固定很重要，否则油纱条松动或移位导致漏气。

jiangw1981：

谈谈我拔管的心得，此法是我自己总结的，我觉得蛮实用的
1放置胸管时就先留一根预置线，待拔管后打结将切口封闭，基本不会漏气，不用凡士林纱布都成。
2拔管时先右手提起预置线，此时切口周围皮肤也会被提起，这时左手捏紧两侧皮肤，右手快速拔出胸管后提紧预置线打结封闭切口。基本未发现有因拔管形成气胸的。

joehans：

其实，拔管时处于吸气位还是呼气位无关紧要。
拔管时患者多少会有疼痛,作为人的一种特殊反射，疼痛时会吸气，而深吸气时，胸廓处于最大的膨胀状态，不会再进入胸内气体。这是拔管时应该深吸气的理由。
深呼气时胸内是正压，拔管是不会有气体进入胸内。此为呼气相拔管的理由。
以上都有道理，实践中也都可以起到拔管且预防气胸的目的。但是，就怕拔管时未处于深吸气活着深呼气，那么，倒霉的患者可能就会因为操作不慎而导致气胸了。所以，你要采取一种策略来拔管，而不能取其中间路线。
不过，说回来，关键的还是拔管那一瞬间你的手法，不论患者是否配合，也不论你采取什么办法，拔管瞬间是一定不能使气体从胸部切口进出，这可能需要你的实践与经验积累了。楼上各位都有高见，可以借鉴。
至于拔后的处理，可以采取多种方式，油纱封闭也好，预留线打结也罢，只要有办法是堵住了胸管处的小切口就行。不要吝啬力气，拔管后好好压迫一下，会给您免去很多麻烦。如果有胸带的话，加压包扎会节约您的时间和体力。
祝工作顺利

guodongfly：

我的经验为：凡士林基本上不用。最主要的主要是两点：一：术毕放管子的时候让皮肤和管道错开一些。二就是拔管时肯定要用块纱布，其实什么时期的呼吸象不是最重要的，主要是拔管后迅速覆盖关口并进行局部的按压揉搓，让肌肉错开覆盖，然后加压包扎。至于后面的两个问题，略谈一二：是不是可以把管，除了复查以外还有对呼吸音的观察，前后左右的呼吸音与对侧比较无差异时，不复查也可以拔，第二，怀疑管子可能堵的时候，可以用NS20ml，尿激酶25万单位冲管后观察效果不错。

luannianxu：方法没错，但拔前一定要查体和拍胸片

nijianlin1124：

拔管的方法我就不说了，前面的几位都说的很好了。我的经验，在放管是都是皮肤切口和肋骨间隙要错开1cm多点，拔管前是一定要亲自去透视查看胸腔情况的。拔管完后持续压迫10分钟以上，或者胸带压迫，这样皮肤的切口就可以和肋骨插管的间隙分开，没发生过漏气的；太瘦的病人，预先留着缝线，把完管后，立即打结闭合。

ellen5980：

前面的大家都说了。
后面是我拔管的方法：拔管前在引流口处引流管上先覆盖好油纱（要大要厚），再盖上纱布，事先撕好胶布（3－4）道，胶布先贴到纱布上，胶布露出的一端先贴好到皮肤上，另外一端让他悬着，迅速拔管后一只手压纱布，另一只手可以很从容的把胶布的另一端贴到皮肤上。
拔管前最好转下管子，确定管子没被缝到，同时也确定自己把固定线剪开了，不然纱布一覆盖，什么也看不见。如果固定线没完全剪开就拔管太残忍了。
事先缝荷包的方法也很好，尤其是体瘦的病人，拔管后纱布往往贴合不到皮肤上，拔管后打结比较可靠。或者用整张胶布贴纱布，四周都密封，就怕病人胶布过敏。
连续3次拔管都出问题，下次拔管前还是拍个片子吧，至少能初步判断是不是自己拔管的问题。

卓大夫：

简单归纳为上述2个问题。
第一个如何拔管？
刚毕业的时候，都有上述各位的一些想法，呵呵！什么讲究呼吸相啊？什么凡士林纱啊？什么动作要快啊？什么要压紧啊？什么缝针啊？等等。。。
现在想想，这些想法都是想当然！
俺现在拔管，都是慢条斯理，胸有成竹。。。根本不会因为拔管而因胸壁漏气再气胸！
方法很简单，1.拔管时叫病人屏住气（几秒钟）；2.用护士“输液帖塑料薄膜”贴伤口。3.如果换药，用同样的方法换一张“输液帖塑料薄膜”即可！
我们想想，如果患者屏住气，即肺内气体不增加也不减少，也即肺体积不变了。如果患者屏住气，膈肌不动，胸廓也不动，即胸腔体积和胸腔内压力也就不变，这时即使胸壁伤口敞开，气体也不会沿伤口窦道进入胸腔，这点大家应该没有疑问吧？那何来拔管导致的气胸呢？
关于凡士林纱，无论多少层，都难免漏气，更何况凡士林纱越厚，越容易滑动。保不准贴的时候已盖住伤口，而时间稍长伤口即因滑动而裸露，进而出现气胸或交通性气胸。如果使用薄膜贴在那，既不漏气也不滑动，没有再气胸的可能！
至于针线缝合伤口，没有见过，也没有必要！
第二个拔管时机？
只要水柱停止波动，能够排除引流管堵塞的情况下，胸内残留气体在0~10%都可以拔管，有时15%都可以。

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