一文理清:口服抗凝药的选择与应用
华法林前身是灭鼠药?...
口服抗凝药的历史浮沉
诞生:华法林溯源于 20 世纪 20 年代加拿大和美国北部草原。1940 年,Karl Link 等人从发霉的干草中分离出了具有抗凝作用的双香豆素。1945 年,Link 考虑使用香豆素衍生物作为灭鼠药。但双香豆素的作用太慢,Link等人从150 中香豆素变异结构中找到了 42 号,后来被命名为「华法林」,并于 1948 年作为灭鼠药上市。后经研究,华法林在 1945 年被用于某些需要抗凝治疗的患者。
上市:2003 年,口服直接凝血酶抑制剂希美加群(Ximelagatran)在欧洲被批准用于骨科术后短期 VTE 预防。上市短短几年后,该药被制药公司在全球范围内召回,因为研究显示,接受希美加群治疗的患者中观察到肝酶水平升高。鉴于上述不良反应,FDA 拒绝该药的审批。不过希美加群的研发为新型口服抗凝药(NOAC)绽放奠定了基础。
NOAC 新时代:目前有 4 种 NOAC 被批准用于治疗多种血栓性疾病,即达比加群酯、利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班。与 VKA 不同,NOAC 靶向凝血级联中的特定因子,如凝血酶或因子 Xa。
VKA 与 NOACs 药动力学的 battle
表1:口服抗凝药物的药动学比价
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
特殊人群口服抗凝药如何使用
- 肝功能不全:
表2:肝功能不全口服抗凝药物剂量调整
- 肾功能不全:
Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl);Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)](女性按计算结果×0.85)
表3:肾功能不全口服抗凝药物的剂量调整
- 择期手术如何停药:
表4:择期手术时口服抗凝药的停药时间
- 口服抗凝药物漏服如何处理:(针对所有抗凝药物)
表5:药物漏服的具体处理方式
抗凝药物与其他抗栓药物之间的转换新型口服抗凝药与其他抗血栓药的替换治疗:
- NOAC替换华法林或肝素:
- NOAC 替换肝素或低分子肝素:
- 华法林替换 NOAC:
不推荐给予华法林负荷剂量;NOAC,特别是 Xa 因子抑制剂可能对 INR 值有一定影响,因此应在下一次 NOAC 服用前取血测 INR。已停用 NOAC 单独使用华法林时应在停 NOAC 24 h 后再测 1 次 INR,以保证华法林单独使用的抗凝强度已达到目标治疗范围(INR 2.0-3.0 )。
- 肝素和低分子肝素替代 NOAC:
- NOAC 不同种类的替换:
- 阿司匹林或氯吡格雷和 NOAC 的替换:
新型抗凝药的应用
1. 口服抗凝药物用于卒中预防的剂量推荐:2. 口服抗凝药物用于DVT/PE的预防和治疗:
小结:
口服抗凝药物具有各自的优劣势,并非新型口服抗凝药物一定优于传统口服抗凝药物;不同疾病各类药物适应症不同,临床使用中,需要结合患者自身特点、疾病因素、药物特点等选择最佳的治疗方案。
| 提问:
哪些药物会影响华法林的抗凝作用?
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作者 | 田雪梅 鄂尔多斯市中心医院
投稿 | drugs@dxy.cn
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