图文详解:冠心病心肌缺血的特异心电表现
心电图医生及临床医生不仅要掌握典型心肌缺血的心电图改变,同时也要掌握一些不典型的、少见的、特征的缺血性心电图表现。...
Wellens综合征
临床特点1.心绞痛症状与心电图改变呈非同步性
不稳定型心绞痛(UA)发作病史或心绞痛发作在前,心电图T波改变在后,常出现在胸痛缓解后数小时或数天(多数在24h)内,即心绞痛发作后的无症状期。
2.心肌坏死生化标志物
大部分患者的心肌生化标记物正常,部分患者CTnT(I)轻度升高,诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。
3.影像学检查
部分Wellens综合征患者可出现左室前壁运动障得,可在数天或数周内逐渐恢复正常。心脏磁共振延迟成像(CMR-MDE)检查可发现小范围心肌坏死。
4.冠脉造影
多数患者的冠脉造影提示狭窄程度在50%-99%之间,多数伴有侧支供应前降支供血区心肌,但也有狭窄程度0.1mV及T波倒置,包括I、II、Ⅲ和aVF导联及V2-V6导联,其中V4-V6导联改变最明显,而V1和aVR导联ST段抬高,且aVR导联ST段抬高的幅度>V1导联。心电图学专家把这种心电图表现称为“6+2现象”,即广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高。
心电图特点(6+2现象)及机制
仅aVR导联呈ST段抬高,其他导联呈ST段压低;或aVR、V1导联呈ST段抬高、其它大多数导联ST段压低,但aVR导联ST段抬高> V1导联。
出现广泛导联ST段压低心电图表现可能的原因为在未发生左主干急性闭塞前,前降支或回旋支已发生严重的慢性狭窄,右冠状动脉与其形成良好侧支循环。
左主干与前降支近端闭塞的鉴别
1.LMD或三支病变
aVR、V1导联的ST段抬高,且aVR导联ST段抬高的幅度>V1导联;其他导联ST段压低(≥8)。
2.LAD近端闭塞
aVR、V1-V4导联ST段抬高且aVR导联的ST段抬高<V1导联的ST段抬高。
3.LAD远端闭塞
V3-V6、Ⅰ、aVL导联ST段抬高;aVR导联ST段压低,下壁导联ST段抬高(Ⅱ)。
临床意义
在临床上,左主干闭塞的发生率虽然很低,但患者预后差、死亡率高,因而对于左主干闭塞的ACS患者及时进行早期诊断十分重要。临床医生应掌握左主干病变的心电图特征,正确识别12导联心电图的典型“6+2现象”,从而作出快速诊断,以挽救更多患者。
病例
68岁男性,因“活动时胸骨后疼痛1月,加重1周”入院。既往高血压病史10余年。查体未见明显阳性体征,入院时心电图基本正常。
入院后第2天发生心脏骤停,复苏成功后心电图显示Ⅰ、aVL、V2-V6、Ⅱ、aVF导联ST段明显压低,aVR、V1导联ST段明显抬高,且aVR导联的ST段抬高>V1导联,高度提示左主干病变。急诊冠脉造影显示左主干闭塞。
结 语
ACS是严重危害人类健康的疾病,也是心脏性猝死的主要病因,早期诊断、早期治疗至关重要。心电图在诊断和鉴别诊断中是最重要的、不可或缺的检查方法,心电图医生及临床医生不仅要掌握典型心肌缺血的心电图改变,同时也要掌握一些不典型的、少见的、特征的缺血性心电图表现。
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